Garant-blok.ru

Гарант Блок
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Заболевания сердца при которых дают инвалидность

Врач объяснил, кому положен стопроцентный медотвод от прививки против коронавируса

В российских регионах продолжается масштабная кампания по вакцинации населения от коронавируса. Пройти процедуру можно практически всем россиянам за небольшим исключением. Противопоказаний по здоровью не так много, но они все же есть. Рассказываем, кому и при каких обстоятельствах можно получить медотвод от прививки.

Фото: Москва 24/Антон Великжанин

Переболевшим коронавирусом предложили устанавливать инвалидность

Каждый человек независимо от профессии должен иметь возможность получить инвалидность из-за нарушения функций внутренних органов, возникших после коронавирусной инфекции, сказал «Парламентской газете» член Комитета Совета Федерации по социальной политике заслуженный врач РФ Владимир Круглый. Сенатор напомнил, что COVID-19 может вызвать серьёзные осложнения сердечно-сосудистой системы, фиброз лёгких, тромбозы и прочее. От этих последствий должны лечить по программам реабилитации. Как они действуют в России, разбиралась «Парламентская газета».

Профессия значения не имеет

Сейчас получить инвалидность из-за осложнений после заболевания коронавирусом могут сотрудники медучреждений: врачи, средний и младший медперсонал, водители машин скорой помощи, то есть все, кто был связан с лечением ковидных пациентов. Об этом сказано в приказе Минздрава, вступившего в силу 27 декабря прошлого года. Согласно документу, инвалидность по такой причине установят, если медики подхватили COVID-19 именно на работе, при этом болезнь подтверждена лабораторно или решением врачебной комиссии.

В Минздраве поясняли, что коронавирус может вызывать тяжёлые последствия для здоровья, например, бывали случаи инсульта. Но раньше ковид не был основанием для получения статуса инвалида. Сенатор Владимир Круглый считает, что такая норма должна распространяться не только на медперсонал, но и на всех людей, перенесших инфекцию с осложнениями.

«Понятно, что у врачей особые условия труда, они находятся в особой опасности, но у нас же в целом независимо от профессии дают людям инвалидность, — сказал парламентарий. — Я думаю, что любой человек, у которого нарушились функции внутренних органов после коронавируса, должен иметь право своевременно получить статус инвалида».

Вместе с тем ковидным пациентам нужно помогать избавляться от нежелательных побочек, добавил Круглый. Например, это касается поражений сердечно-сосудистой системы, фиброза лёгких, тромбозов центральных сосудов, головного мозга и конечностей, перебоев в работе органов слуха и обоняния. По словам сенатора, в России уже действует утверждённая Минздравом программа реабилитации для тех, кто перенёс COVID-19, и на неё выделено финансирование.

«Реабилитационные мероприятия должны начинаться ещё в реанимационном отделении или сразу после перевода из него, и чем у пациента тяжелее течение болезни, тем раньше и интенсивнее их надо проводить, — рассказал Владимир Круглый. — Кроме того, программы реабилитации должны быть максимально индивидуальными, приближенными к конкретному пациенту, потому что последствия от коронавируса бывают самые разные, порой неожиданные».

Помимо реабилитации в стационаре переболевшие могут рассчитывать на дополнительное лечение в санаторно-курортных учреждениях при Минздраве, отметил сенатор. Это может понадобиться тем, у кого осложнения проявились спустя время, например через полгода-год.

Читайте также:

Проверься бесплатно

Пациенты, которые хотят проверить, нет ли у них постковидного синдрома, с 1 июля смогут пройти углублённую диспансеризацию. Такие поправки внесены в программу госгарантий оказания медпомощи на текущий год. Например, желающим дадут узнать уровень насыщения крови кислородом, концентрацию Д-димера в крови, пройти спирометрию, дуплексное сканирование вен нижних конечностей, развёрнутый общий анализ крови и биохимию крови, осмотр у терапевта, эхоКГ и КТ лёгких. Как отметил для «Парламентской газеты» зампредседателя Комитета Госдумы по охране здоровья Николай Говорин, все эти исследования будут доступны бесплатно.

Академик Российской академии наук, доктор медицинских наук, профессор Михаил Пальцев считает, что медицинскому сообществу нужно пойти дальше. И бороться не только с последствиями ковида, но и с причинами, по которым инфекция вызывает такие тяжёлые осложнения.

«Сейчас медицина идёт по симптоматическому пути, то есть у кого-то стала кружиться голова, выписывают «Бетасерк» и говорят, лежать дома, появилась слабость в ногах — назначают гимнастику, — сказал Пальцев «Парламентской газете». — Но есть и другой подход — патогенетический. Нужно разобраться в причинах и механизмах этих процессов. И здесь мы пришли к выводу, что необходимо исследовать метаболизм человека, который подвергся атаке коронавируса. Потому что все побочные эффекты, которые возникают при ковиде, связаны с нарушением обмена веществ, в том числе жирового, углеводного обмена. Пока мы не научимся на них воздействовать, желаемого результата не достигнем. Одна из задач в этой связи — борьба с ожирением населения, с диабетом».

А пока учёный посоветовал тем, кто перенёс COVID-19, и тем, кто здоров, укреплять иммунитет. В частности, употреблять витамин С, который укрепляет сосуды, витамины группы B, особенно витамин B12, а также омега-3, а пожилым людям — селен. В числе процедур, которые эффективно помогают переболевшим физически восстановиться после ковида, Пальцев назвал мануальный массаж и иглоукалывание.

Особый вирус

Однако даже эти гипотетические рассуждения могут быть полезными при условии знаний о патогенезе COVID-19. По мнению завлабораторией экологии микроорганизмов Школы биомедицины ДВФУ Михаила Щелканова, при вирусных пневмониях с поражением нижних дыхательных путей возникновение фиброза всё же вероятно.

Чем отличается этот вирус, допустим, от вируса гриппа, который поражает больше эпителий бронхиол? SARS-CoV-2 атакует альвеолоциты, самую функциональную ткань легких, — пояснил эксперт. — Как известно, именно в альвеолах происходит газообмен. И это, конечно, вдвойне опасно с точки зрения развития фиброза.

Читать еще:  Компенсация При Строительстве Частного Дома Для Пенсионеров

С концепцией большей опасности при воздействии на легкие именно коронавируса согласен и руководитель лаборатории геномной инженерии МФТИ Павел Волчков. Только дело, по его словам, не в механизме воздействия, а в новизне этого патогена для человечества.

Думаю абсолютно не важно, какая инфекция, важно ее распространение в легких, — подчеркнул ученый. — SARS-CoV-2 вызывает обширное поражение потому, что это новый патоген, в отличие от вируса гриппа, к которому у людей уже выработались антитела.

Сотрудник лаборатории выполняет анализ на коронавирус

В случае, когда COVID-19 развивается по худшему варианту и фиброз в легких всё же возникает, получение инвалидности будет зависеть от функциональных особенностей сохранившихся органов дыхания, полагает профессор кафедры госпитальной терапии № 2 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, врач-пульмонолог Александр Карабиненко.

Если большой объем легких поражен, то может потребоваться постоянная кислородная поддержка, — сказал он «Известиям». — Впрочем, у многих людей легкие могут компенсировать такие состояния.

В тяжелых случаях пациенту придется приобрести кислородный концентратор — аппарат для выделения молекул кислорода из окружающей атмосферы. Такой прибор, по словам врача, был у известного актера и режиссера Олега Ефремова. С помощью этого устройства он смог прожить еще восемь лет.

После ОРДС около 10% пациентов обычно нуждаются в такой кислородной поддержке, сообщил Александр Карабиненко.

Впрочем, для пациентов, перенесших тяжелейший COVID-19, есть и хорошая новость. Сейчас для восстановления тканей легких с фиброзом уже начали использовать плюрипотентные стволовые клетки. В данный момент протоколы лечения совершенствуются, и вскоре такие состояния можно будет лечить, считают специалисты.

Лечение сердечной недостаточности

При развитии острой сердечной недостаточности необходима госпитализация. Основной акцент в лечении делается как на устранении причин сердечной недостаточности (стресс, избыточное употребление поваренной соли, злоупотребление алкоголем, курение, повышенное кровяное давление, а также прием препаратов, способствующих задержке жидкости в организме и т.д.), так и на коррекцию ее проявлений. Ограничение физических нагрузок. Физическая нагрузка допустима и желательна, однако она не должна вызывать значительной усталости и неприятных ощущений. Диета должна быть с пониженным содержанием соли, с большим количеством фруктов и овощей. Очень важно добиться снижения избыточного веса, так как он создает значительную дополнительную нагрузку на больное сердце.

В настоящее время для лечения сердечной недостаточности применяют следующие лекарственные средства, способствующие:

  • повышению сократимости миокарда;
  • снижению тонуса сосудов;
  • уменьшению задержки жидкости в организме;
  • устранению синусовой тахикардии;
  • профилактике тромбообразования в полостях сердца.

При неэффективности лекарственных средств, используемых для лечения хронической сердечной недостаточности, может быть рекомендовано хирургическое лечение – кардиомиопластика, электрокардиостимуляция. Как правило, медицинское наблюдение за пациентами с сердечной недостаточностью необходимо в течение всей жизни.

Искусственные клапаны сердца

Рекомендации пациентам с протезированным клапаном сердца 1.6 Мб

Искусственный клапан сердца: 2 основных типа

При нарушении работы какого-либо из 4 клапанов сердца — их сужении (стеноз) или чрезмерном расширении (недостаточности) — существует возможность их замены или реконструкции при помощи искусственных аналогов. Искусственный клапан сердца — это протез, который обеспечивает требуемое направление тока крови за счет прерывистого перекрывания устьев венозных и артериальных сосудов. Основным показанием к протезированию служат грубые изменения створок клапана, приводящие к выраженному нарушению кровообращения.

Применяются два основных типа искусственных клапанов сердца: механические и биологические модели, каждая из которых имеют свои особенности, преимущества и недостатки 1 .

Рисунок 1. Два основных типа искусственных клапанов

Механический клапан сердца или биологический протез?

Механический клапан сердца надежен, служит долго и не нуждается в замене, но требует постоянного приема специальных медикаментов, снижающих свертываемость крови.

Биологические клапаны постепенно могут разрушаться. Срок их службы в значительной степени зависит от возраста больного и сопутствующих заболеваний. С возрастом процесс разрушения биологических клапанов существенно замедляется.

Решение о том, какой клапан наиболее оптимален, должно приниматься перед хирургическим вмешательством в ходе обязательной беседы между хирургом и пациентом 2 .

Жизнь с искусственным клапаном сердца

Люди с протезами сердечных клапанов относятся к категории пациентов с очень высоким риском тромбоэмболических осложнений. Борьба с тромбозами — основа стратегии ведения таких пациентов, и именно ее успешность во многом определяет прогноз для больного.

Риск тромбоэмболических осложнений уменьшается при использовании биологических протезов клапанов, но они имеют свои недостатки. Их имплантируют нечасто и преимущественно пожилым людям 3 .

Жизнь с искусственным клапаном сердца требует ряда ограничений. Большинство пациентов с протезированными клапанами — это лица с механическими протезами, которые принадлежат к группе высокого риска развития тромботических осложнений. Пациент вынужден постоянно принимать антитромботические препараты, в абсолютном большинстве случаев — непрямые антикоагулянты (варфарин). Их должны принимать практически все пациенты с механическими клапанами сердца. Выбор биопротеза также не исключает необходимость приема варфарина, особенно у больных с фибрилляцией предсердий. Во избежание опасных кровотечений, постоянно принимающим варфарин пациентам лучше отказаться от повседневной деятельности и развлечений, связанных с повышенным риском получения травм (контактные виды спорта, работа с режущими предметами или с высоким риском падений даже с высоты собственного роста).

К наиболее важным аспектам врачебного наблюдения за пациентом с искусственным клапаном сердца на сегодняшний день относятся 4 :

  • контроль свертываемости крови;
  • активная профилактика тромбоэмболических осложнений с помощью антикоагулянтов (чаще всего варфарина).

Важно отметить, что в настоящее время европейские и американские эксперты считают слишком интенсивными те уровни антитромботической терапии, которые раньше рекомендовались для большинства пациентов. Современные подходы к оценке риска позволяют выделить подгруппы лиц с наиболее высоким риском тромбоэмболических осложнений и активной антитромботической терапией. Для других пациентов с протезированными сердечными клапанами достаточно эффективной будет менее агрессивная антитромботическая терапия 4 .

Читать еще:  Перечень заболеваний для установления группы инвалидности

Профилактика тромбозов у пациентов с механическими клапанами сердца

Профилактика тромбоза у пациентов с механическим клапаном сердца требует пожизненной антитромботической терапии.

Интенсивность терапии варфарином зависит от локализации протеза и его типа. Например, в соответствии с рекомендациям ACC/AHA (2008) механический протез аортального клапана требует поддержания МНО в пределах 2,0-3,0 при использования двухлепестковых (двустворчатых) протезов, а также клапана Medtronic Hall (один из самых популярных в мире одностворчатых искусственных клапанов), или в дипазоне 2,5-3,5 для всех остальных дисковых клапанов, а также для шарового клапана Starr–Edwards.

Механический протез митрального клапана требует удержания МНО в рамках 2,5-3,5 для всех типов клапанов 3 .

Таблица 1. Рекомендуемое значение МНО при механических клапанах сердца 5

Позиция клапана сердцаФакторы риска ТЭ-осложнений
отсутствуютприсутствуют
Аортальная2,0-3,02,5-3,5
Митральная2,5-3,53,0-4,0

Однако даже на фоне рекомендованной антитромботической терапии риск тромбоэмболических осложнений у пациентов, перенесших протезирование клапанов сердца, остается на уровне 1-2 %. Результаты большинства клинических исследований свидетельствуют о том, что риск тромбоза выше у пациентов с протезами митральных клапанов (по сравнению с протезами аортальных). Если для пациентов с искусственными аортальными клапанами возможен менее интенсивный режим антикоагулянтной терапии (с целевым МНО 2,0-3,0), то в случае с механическим протезом митрального клапана режим антикоагулянтной терапии должен быть достаточно интенсивным (с целевым МНО 2,5-3,5) 6 .

Вне зависимости от типа используемого искусственного клапана риск тромбоза наиболее высок в первые несколько месяцев после операции – до завершения процессов эпителизации в месте имплантации протеза. Американские эксперты считают целесообразным удерживать МНО в рамках 2,5-3,5 в первые 3 мес. после операции даже для больных с искусственным аортальным клапаном 3 .

Кроме того, удержание МНО в более жестких рамках (2,5-3,5) рекомендуется ACC/AHA при наличии факторов высокого риска тромбоэмболизма вне зависимости от типа протеза и его локализации. К таким факторам относятся мерцательная аритмия, тромбоэмболия в анамнезе, дисфункция левого желудочка (ЛЖ), состояние гиперкоагуляции 7 .

В настоящее время существуют портативные аппараты для самостоятельного определения МНО (по типу систем для контроля уровня сахара у больных диабетом), которые помогают удерживать уровень МНО в необходимом диапазоне. Среди них зарекомендовал себя Coagucheck XS для самостоятельного проведения анализов и немедленного получения результатов ПТВ/МНО. Прибор позволяет получить точные результаты менее чем за минуту, используя при этом всего 8 мкл (одну каплю крови).

Тем не менее, независимо от выбранной стратегии антитромботического лечения после протезирования сердечных клапанов, принципиально важным остается регулярное наблюдение за пациентом, его обучение и тесное сотрудничество с лечащим врачом.

Это позволяет своевременно корректировать дозы препаратов, а также изменения их тромболитической активности в зависимости от особенностей питания, состояния функции печени и почек пациента.

Профилактика тромбоза у пациентов с биопротезами клапанов

Пациентам с биопротезами клапанов показана менее агрессивная антикоагулянтная терапия, поскольку в большинстве исследований риск тромбоэмболических осложнений у таких больных даже при отсутствии терпи антикоагулянтами составлял в среднем всего 0,7 %.

По мнению американских экспертов добавление варфарина может быть полезным при повышенном риске тромбоэмболий, но не рекомендуется рутинно всем пациентам. При использовании варфарина следует удерживать МНО в рамках 2,0-3,0, если протезирован аортальный клапан, и 2,5-3,5 — если митральный 3 .

Применение варфарина с целевым МНО 2,0-3,0 также может быть целесообразно в первые 3 мес. после операции и у больных с протезом митрального или аортального клапана без факторов риска, учитывая повышенную склонность к тромбообразованию в ранние сроки после протезирования клапана. Особые преимущества от такой стратегии получают пациенты с протезом митрального клапана 3 .

Таблица 2. Рекомендуемое значение МНО при биологических клапанах сердца

Позиция клапана сердцаФакторы риска ТЭ-осложнений
отсутствуютприсутствуют
Аортальная2,0-2,52,5-3,0
Митральная2,5-3,03,0-3,5
Трикуспидальная2,5-3,03,0-3,5

Однако европейские эксперты ESC полагают, что в настоящее время нет достаточно убедительных данных, подтверждающих необходимость длительной антитромботической терапии у пациентов с биопротезами сердечных клапанов, если у этих пациентов нет каких-либо дополнительных факторов риска 7 .

В европейском руководстве использовать варфарин у таких больных рекомендуется только на протяжении первых 3 мес. после операции (целевое МНО — 2,5).

Длительная (пожизненная) антикоагулянтная терапия у пациентов с биопротезами клапанов может быть целесообразной только при наличии факторов высокого риска (например, мерцательной аритмии; в меньшей мере таким фактором риска может выступать сердечная недостаточность с ФВ ЛЖ

Одной из наиболее существенных проблем ведения таких пациентов в условиях отечественного здравоохранения является невозможность адекватного контроля показателей свертывания крови на фоне постоянного приема антикоагулянтов.

Именно показатель МНО рекомендован всеми международными руководствами как необходимый для обеспечения безопасности и эффективности терапии 7 .

Рекомендации пациентам с протезированным клапаном сердца 1.6 Мб

Процедура переосвидетельствования

Переосвидетельствование на группу инвалидности является добровольным мероприятием и может быть назначено по обоюдному решению пациента и лечащего врача. В направлении отражаются лечебные процедуры, назначенные в период реабилитации, и делается заключение об их эффективности (помогли, помогли незначительно или не помогли).

Остальной список документов тот же, что при первичном обращении. К нему также следует приложить справку о текущей группе инвалидности и индивидуальную программу реабилитации, разработанную прошлой комиссией. В реабилитационной карте нужно указать о прохождении всех этапов лечения, иначе новую группу точно не дадут.

Если в программе реабилитации указаны требования к режиму труда, потребуется обратиться к работодателю за отметкой о выполнении и подписью о соблюдении назначенных условий.

Читать еще:  Заявление на использование средств материнского капитала

Бесплатные препараты при сердечно-сосудистых заболеваниях

Поделиться:

7 февраля 2020 года в силу вступает приказ Минздрава обеспечить пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями бесплатными лекарственными средствами (Приказ Министерства здравоохранения от 09.01.2020 г. № 1н «Об утверждении перечня лекарственных препаратов для медицинского применения для обеспечения в течение одного года в амбулаторных условиях лиц, которые перенесли острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, а также которым были выполнены аортокоронарное шунтирование, ангиопластика коронарных артерий со стентированием и катетерная абляция по поводу сердечно-сосудистых заболеваний»).

В список входит 23 препарата. Расскажем подробно, кто имеет право их получать и как это сделать.

Какой категории граждан с сердечно-сосудистыми заболеваниями положены бесплатные лекарственные препараты

Претендовать на бесплатные лекарственные средства из перечня, утвержденного Министерством здравоохранения, с 2020 года могут россияне, которые не входят в категорию льготников, но перенесли следующие сердечно-сосудистые заболевания или операции, связанные с ними:

острое нарушение мозгового кровообращения

— инфаркт миокарда

— аортокоронарное шунтирование

— ангиопластика коронарных артерий со стентированием

— катетерная абляция по поводу сердечно-сосудистых заболеваний

Препараты будут выдаваться таким пациентам за счет государства при амбулаторном наблюдении (вне стационара). Это делается для профилактики заболеваний и осложнений, к которым они приводят.

Какие лекарства входят в список и какие документы нужны, чтобы их получить

Перечень лекарственных препаратов, которые будут на бесплатной основе выдавать людям, перенесшим острые инфаркты миокарда и инсульты и операции на сердце, которые мы перечислили выше, Минздрав утвердил в конце января

Вот список этих лекарственных препаратов:

Лекарственные препараты

Лекарственные формы

таблетки; таблетки, покрытые пленочной оболочкой

таблетки, покрытые пленочной оболочкой

капсулы; таблетки, покрытые оболочкой; таблетки, покрытые пленочной оболочкой

20 мг, 40 мг, 80 мг

таблетки; таблетки кишечнорастворимые, покрытые оболочкой; таблетки кишечнорастворимые, покрытые пленочной оболочкой; таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой; таблетки, покрытые кишечнорастворимой пленочной оболочкой

таблетки; таблетки, покрытые пленочной оболочкой

капсулы; капсулы пролонгированного действия; капсулы ретард; капсулы с пролонгированным высвобождением; таблетки; таблетки пролонгированного действия; таблетки пролонгированного действия, покрытые пленочной оболочкой

капсулы; таблетки, покрытые оболочкой; таблетки, покрытые пленочной оболочкой; таблетки пролонгированного действия, покрытые оболочкой; таблетки пролонгированного действия, покрытые пленочной оболочкой; таблетки с контролируемым высвобождением, покрытые пленочной оболочкой; таблетки с модифицированным высвобождением, покрытые оболочкой; таблетки с пролонгированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой

таблетки, покрытые пленочной оболочкой

таблетки, покрытые оболочкой; таблетки, покрытые пленочной оболочкой

таблетки, покрытые пленочной оболочкой; таблетки пролонгированного действия, покрытые пленочной оболочкой; таблетки с замедленным высвобождением, покрытые оболочкой; таблетки с пролонгированным высвобождением, покрытые оболочкой; таблетки с пролонгированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой

таблетки, покрытые оболочкой; таблетки, покрытые пленочной оболочкой

таблетки; таблетки, диспергируемые в полости рта; таблетки, покрытые пленочной оболочкой

4 мг, 5 мг, 8 мг, 10 мг

таблетки, покрытые пленочной оболочкой

таблетки, покрытые пленочной оболочкой

2,5 г, 15 мг, 20 мг

таблетки, покрытые оболочкой; таблетки, покрытые пленочной оболочкой

таблетки, покрытые пленочной оболочкой

ВАЖНО: перечисленными препаратами пациентов «нельготников» будут обеспечивать в течение 1 года после диагностики заболевания или операции.

Власти регионов России будут закупать эти лекарственные средства за счет субсидий из федерального бюджета.

Обратите внимание: деньги из федерального бюджета не будут расходоваться на обеспечение пациентов, которые имеют право получать социальную услугу в виде обеспечения лекарственными средствами. То есть в течение года бесплатные медикаменты из списка положены пациентам, не входящим в категорию льготников.

Для получения лекарств из списка вам потребуется рецепт лечащего врача.

Рецепт, по которому могут выдаваться лекарства по льготам или бесплатно, должен быть оформлен на бланке унифицированной формы № 148-1У-06(л).

Оформление рецепта:

1. На бланке должна стоять печать поликлиники

2. Подписи лечащего врача и заведующего медицинским учреждением

3. В левом столбце перечисляются необходимые пациенту лекарства (наименование, дозировка)

4. Справа фармацевт в аптеке должен ставить дату отпуска лекарств, его количество, код препарата и печать аптечного пункта.

Кроме того, на бланке нужно указать ФИО врача, номер страхового полиса больного, номер его СНИЛС, срок действия и дату выдачи рецепта, а также источник финансирования лекарств.

Бесплатные лекарства или медикаменты, которые частично оплачивает бюджет страны или региона, можно получить ТОЛЬКО в аптеках, которые участвуют в федеральной программе обеспечения россиян льготными медикаментами.

В таком аптечном пункте вам необходимо предъявить только рецепт, фармацевт не имеет права требовать у вас показать другие бумаги.

ВАЖНО: бесплатные лекарственные средства можно получить, даже если вы находитесь не дома, а в другом регионе.

По мнению экспертов и врачей, бесплатная выдача пациентам с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний медикаментов снизит количество инфарктов и инсультов.

Читайте также:
Подробная инструкция с разъяснениями: что такое налоговый вычет на выписанные по рецепту лекарства; какие документы потребуются для его получения, если вы покупали лекарства для себя или родственников, на какую максимальную сумму можно рассчитывать и как получить вычет у работодателя, не дожидаясь конца года

В свою очередь, такие затраты восполняются за счет средств, которые пошли бы на лечение инфаркта и инсульта у этих пациентов.

Другими словами, значительно лучше, проще и дешевле предупредить опасные для жизни последствия острых сердечно-сосудистых состояний, чем лечить их последствия.

Мнение автора может не совпадать с мнением редакции

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector